學校：

　　貴校學生 其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下：

　　一、家庭人口___人，家庭年收入約____元;

　　二、主要收入來源：__________________

　　三、目前家庭主要困難：□收入來源單一 □勞動力較少寫作模板

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　　□醫療支出較大 □其它

　　確屬貧困家庭，特此證明。

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　　蓋章單位聯系電話：

　　蓋章單位聯系電話：

　　村委會(街道居委會) 鄉、鎮(含)或或家庭聯系人所在 街道民政部門單位蓋章 蓋章

　　年 月 日 年 月 日